Slik fungerer Wells-score for DVT: forhåndssannsynlighet for dyp venetrombose
Wells-score for DVT er et poengverktøy som anslår hvor sannsynlig det er at en pasient har dyp venetrombose (DVT) før man rekvirerer prøver eller bildeundersøkelse. Du går gjennom ti kriterier: ni av dem gir +1 poeng hver, mens det tiende, at en alternativ diagnose er minst like sannsynlig, trekker fra 2 poeng. Summen plasserer pasienten som DVT «sannsynlig» eller «usannsynlig», og det avgjør om neste steg er D-dimer eller kompresjonsultralyd. Under ser du nøyaktig hvordan hvert kriterium regnes, et fullt eksempel og hvordan skåren styrer utredningen.
Ved dyp venetrombose dannes en blodpropp i en dyp vene, oftest i leggen eller låret. Symptomene, hovent og ømt ben, er uspesifikke og kan skyldes mye annet. Wells-score gjør denne usikkerheten om til et tall, slik at legen slipper å bestille ultralyd på alle og i stedet kan velge riktig undersøkelse ut fra forhåndssannsynligheten.
De ti kriteriene i Wells-score for DVT
Fremgangsmåten er enkel: du går gjennom hver rad, legger til poengene for det som gjelder pasienten, og trekker fra 2 for den siste raden hvis en annen diagnose er like sannsynlig. Legg merke til at ni kriterier gir +1, mens bare det tiende gir et negativt bidrag.
| # | Kriterium | Poeng |
|---|---|---|
| 1 | Aktiv kreft (pågående behandling, behandlet siste 6 måneder, eller palliativ) | +1 |
| 2 | Lammelse, parese eller nylig gipsimmobilisering av benet | +1 |
| 3 | Sengeliggende ≥3 dager, eller stor operasjon siste 12 uker | +1 |
| 4 | Lokalisert ømhet langs det dype venesystemet | +1 |
| 5 | Hele benet hovent | +1 |
| 6 | Leggen >3 cm tykkere enn den andre (målt 10 cm nedenfor tuberositas tibiae) | +1 |
| 7 | Pittingødem begrenset til det symptomatiske benet | +1 |
| 8 | Kollaterale (ikke-åreknute) overflatiske vener | +1 |
| 9 | Tidligere dokumentert DVT | +1 |
| 10 | Alternativ diagnose minst like sannsynlig som DVT | −2 |
Alle tegnene i tabellen peker mot trombose, bortsett fra det siste. Måler du leggen, skal målingen gjøres 10 cm nedenfor tuberositas tibiae og sammenlignes med det friske benet, ikke anslås på øyemål.
Hvorfor ett kriterium trekker fra 2 poeng
De ni første kriteriene fanger opp funn som taler for DVT: risikofaktorer som kreft og immobilisering, og kliniske tegn som hevelse, ømhet og synlige kollaterale vener. Jo flere av dem som er til stede, desto høyere blir sannsynligheten.
Det tiende kriteriet virker motsatt. Hvis en annen forklaring, for eksempel en Bakers cyste, muskelruptur, cellulitt eller kronisk venøs insuffisiens, er minst like sannsynlig som DVT, trekkes 2 poeng fra summen. Poenget er at et hovent, ømt ben ofte har en annen årsak. Når en slik årsak er like plausibel, senker det sannsynligheten for at symptomene faktisk skyldes en propp. Det er derfor dette er det eneste kriteriet med negativ verdi, og det er også den vanligste feilen å glemme det. Fordi ingen andre kriterier kan bli negative, er den lavest mulige skåren −2.
Regneeksempel
La oss telle poengene for en typisk pasient steg for steg. En person under kreftbehandling som kommer med et helt hovent ben, der leggen måles 4 cm tykkere enn den andre, med lokalisert ømhet langs de dype venene, og uten noen annen diagnose som fremstår like sannsynlig:
| Kriterium | Gjelder? | Poeng |
|---|---|---|
| Aktiv kreft | Ja | +1 |
| Hele benet hovent | Ja | +1 |
| Legg >3 cm tykkere | Ja (4 cm) | +1 |
| Lokalisert ømhet langs dype vener | Ja | +1 |
| Alternativ diagnose like sannsynlig | Nei | 0 |
| Totalt | 4 |
Skåren blir 1 + 1 + 1 + 1 = 4 poeng. Fordi det ikke finnes noen alternativ diagnose, trekkes ingenting fra. En skår på 4 gir «DVT sannsynlig» (og «høy» i den eldre tredelte modellen), og neste steg er kompresjonsultralyd, ikke D-dimer alene.
Regn ut med dine egne verdier
To nivåer eller tre nivåer, og hva du gjør videre
Wells-score kan tolkes på to måter. Den gjeldende, mest brukte modellen deler pasientene i to grupper. En eldre modell delte i tre. Tabellen viser begge:
| Modell | Skår | Tolkning |
|---|---|---|
| To nivåer (gjeldende) | ≥2 | DVT sannsynlig |
| To nivåer (gjeldende) | <2 | DVT usannsynlig |
| Tre nivåer (eldre) | 0 | Lav sannsynlighet |
| Tre nivåer (eldre) | 1–2 | Moderat sannsynlighet |
| Tre nivåer (eldre) | ≥3 | Høy sannsynlighet |
Selve skåren er en forhåndssannsynlighet: den styrer hvilken undersøkelse som kommer neste, ikke om pasienten har DVT. Den todelte modellen brukes slik:
- Usannsynlig (<2): ta D-dimer. Er den negativ, er DVT i praksis utelukket, og pasienten trenger ikke ultralyd.
- Sannsynlig (≥2): gå rett til kompresjonsultralyd. Her holder ikke D-dimer alene, fordi forhåndssannsynligheten er for høy til at en negativ prøve kan avkrefte trombose.
Skåren stiller altså ingen diagnose og utelukker ingenting på egen hånd. Den forteller bare hvilket verktøy som skal brukes videre, og resultatet av D-dimer eller ultralyd avgjør resten.
Vanlige feil
Noen fallgruver dukker opp igjen og igjen når skåren regnes for hånd:
- Å glemme de −2 poengene. Kriteriet om alternativ diagnose er det eneste som trekker fra. Utelater du det, blir skåren for høy og en pasient som egentlig er usannsynlig, sendes unødig til ultralyd.
- Negativ D-dimer hos en «sannsynlig» pasient. Er skåren ≥2, kan du ikke avkrefte DVT med en negativ D-dimer. Da skal det gjøres kompresjonsultralyd, uansett prøvesvar.
- Å forveksle med Wells-score for LE. Det finnes en egen Wells-score for lungeemboli (LE), med andre kriterier og andre terskler. De to skårene har samme navn, men er ikke utbyttbare.
- Å anslå leggen på øyemål. Kriteriet krever at leggen er >3 cm tykkere enn den friske, målt 10 cm nedenfor tuberositas tibiae. Et blikk holder ikke: det skal måles med målbånd.
Vanlige spørsmål
Hvilken skår betyr at DVT er sannsynlig?
I den gjeldende todelte modellen betyr en skår på ≥2 poeng at DVT er «sannsynlig», og da går utredningen videre med kompresjonsultralyd. En skår på <2 betyr «usannsynlig», og da tas D-dimer først. I den eldre tredelte modellen tilsvarer 0 lav, 1–2 moderat og ≥3 høy sannsynlighet.
Hva er den laveste mulige skåren?
Den laveste mulige skåren er −2. Ni av kriteriene gir bare +1 eller 0, mens det tiende, alternativ diagnose minst like sannsynlig som DVT, trekker fra 2 poeng. Har pasienten ingen av de positive tegnene, men en like sannsynlig alternativ diagnose, ender skåren på −2.
Er dette det samme som Wells-score for lungeemboli?
Nei. Det finnes en egen Wells-score for lungeemboli (LE) med et annet sett kriterier og andre poengterskler. De deler navn og logikk, men brukes til ulike spørsmål, og du kan ikke bruke den ene skåren i stedet for den andre. Denne artikkelen gjelder bare Wells-score for DVT.
Kan skåren alene stille diagnosen DVT?
Nei. Wells-score er en forhåndssannsynlighet som styrer neste undersøkelse. Den stiller ingen diagnose og utelukker ingenting på egen hånd. En «sannsynlig» skår bekreftes eller avkreftes med kompresjonsultralyd, mens en «usannsynlig» skår kombineres med D-dimer. Den endelige avgjørelsen bygger alltid på disse undersøkelsene, ikke på skåren alene.