Sådan beregner du HEART-score for brystsmerter
HEART-score er et klinisk værktøj, der vurderer en patient med brystsmerter på akutmodtagelsen ud fra fem kriterier og forudsiger risikoen for en alvorlig kardiel hændelse (MACE) inden for seks uger. Hvert kriterium giver 0, 1 eller 2 point, og summen (0 til 10) placerer patienten i en af tre risikogrupper, som direkte styrer om vedkommende kan sendes hjem, observeres, eller skal udredes videre med det samme.
Scoren blev udviklet, fordi de ældre, rene troponin- eller EKG-baserede tilgange enten sendte for mange lavrisikopatienter til unødig indlæggelse, eller overså den mindre gruppe med et normalt indledende EKG og en beskeden troponinstigning, der alligevel havde signifikant koronarsygdom. Ved at kombinere anamnese, EKG, alder, risikofaktorer og troponin i én sum fanger HEART-score et bredere billede end noget enkeltstående fund kan alene.
De fem kriterier
| Kriterium | 0 point | 1 point | 2 point |
|---|---|---|---|
| Anamnese (History) | Let mistænkelig | Moderat mistænkelig | Stærkt mistænkelig |
| EKG | Normalt | Uspecifik repolariseringsforstyrrelse | Signifikant ST-deviation |
| Alder (Age) | Under 45 år | 45 til 64 år | 65 år eller derover |
| Risikofaktorer | Ingen kendte | 1 til 2 faktorer | 3 eller flere faktorer, eller kendt aterosklerotisk sygdom |
| Troponin | Ved eller under normalgrænsen | 1 til 3 gange normalgrænsen | Over 3 gange normalgrænsen |
Tre kriterier, der kræver et ekstra blik
Anamnesen er den mest subjektive del af scoren, og det er med vilje. Et klassisk mønster, altså retrosternalt tryk der udstråler til arm eller kæbe, udløses af anstrengelse og ledsages af diaforese, scorer 2. Skarp, positionel smerte, der kan udløses ved palpation af brystvæggen, scorer 0, selv hvis patienten er bekymret. Der er et bredt mellemliggende felt, og her lægger klinikerens erfaring vægten, ikke en fast liste af symptomer.
EKG-kriteriet har en vigtig undtagelse: venstresidigt grenblok, pacemakerrytme og digoxineffekt kan ikke pålideligt scores på denne linje, fordi de forvrænger ST-segmentet uafhængigt af iskæmi. Her hviler vurderingen på de øvrige fire kriterier plus den kliniske sammenhæng, snarere end på at tvinge et EKG-fund ind i en kategori det ikke passer til.
Risikofaktor-linjen samler hypertension, hyperkolesterolæmi, diabetes, obesitas (BMI over 30), aktiv rygning eller rygestop for højst 3 måneder siden, og familiær disposition til hjerte-kar-sygdom. Men der er en genvej indbygget i selve kriteriet: kendt aterosklerotisk sygdom, altså tidligere myokardieinfarkt, PCI, CABG, apopleksi, TCI eller perifer arteriesygdom, giver automatisk 2 point på denne linje uanset hvor mange af de øvrige faktorer patienten også har. Det er det mest oversete punkt i hele scoren, mere om det nedenfor.
Aldersinddelingen (under 45, 45 til 64, 65 eller derover) er bevidst grov. Den fanger ikke finere aldersforskelle inden for hvert bånd, men det er heller ikke meningen: den er kalibreret mod den samlede population, der præsenterer sig med brystsmerter, ikke mod en individuel risikoprofil. Troponin-linjen er den eneste af de fem, der bygger på et laboratoriesvar frem for et klinisk skøn, og den skal aflæses som et multiplum af den øvre normalgrænse for den specifikke analysemetode, ikke som en absolut værdi der gælder på tværs af laboratorier.
Regneeksempel: en score der krydser grænsen
En 58-årig mand kommer ind med 2 timers knugende retrosternal smerte, der udstråler til venstre arm, ledsaget af diaforese. Han har hypertension, type 2-diabetes og ryger aktivt, altså tre risikofaktorer. EKG viser uspecifik T-taks-fladning, og troponin måler 2 gange den øvre normalgrænse.
| Kriterium | Fund | Point |
|---|---|---|
| Anamnese | Klassisk mønster, stærkt mistænkelig | 2 |
| EKG | Uspecifik T-taks-fladning | 1 |
| Alder | 58 år | 1 |
| Risikofaktorer | Hypertension, diabetes, rygning (3 faktorer) | 2 |
| Troponin | 2× normalgrænsen | 1 |
| Total | 7 |
Summen på 7 flytter patienten fra den moderate gruppe over i den høje risikogruppe (7 til 10), hvilket taler for tidlig invasiv udredning og involvering af kardiologi frem for blot at gentage troponin og observere.
Som kontrast: en 32-årig med atypisk, reproducerbar og positionel smerte i brystvæggen, normalt EKG, ingen risikofaktorer og normal troponin scorer 0 på alle fem linjer. Total: 0, lav risiko, og mange akutmodtagelser understøtter udskrivelse samme dag uden indlæggelse.
Beregn med dine egne værdier
Risiko efter score
| Score | Risikogruppe | 6-ugers MACE-risiko |
|---|---|---|
| 0 til 3 | Lav risiko | Cirka 0,9% til 1,7% |
| 4 til 6 | Moderat risiko | Cirka 12% til 16,6% |
| 7 til 10 | Høj risiko | Cirka 50% til 65% |
Den lave gruppe er grundlaget for den såkaldte HEART Pathway: kombinér score 0 til 3 med en enkelt normal troponin ved ankomst, og mange akutmodtagelser bruger det til at udskrive patienten uden serielle troponiner eller stresstest. Den moderate gruppe er der, hvor klinisk skøn vejer tungest: en score på 4 eller 5 kan håndteres med observation og en anden troponin nogle timer senere, mens en score på 6 hælder mod at ligge tættere på det høje bånd i praksis, selv om den formelt tæller som moderat. Det er en af grundene til, at afdelinger sjældent behandler de tre grupper som skarpt adskilte skift, men snarere som et kontinuum, hvor scoren informerer beslutningen frem for at diktere den alene.
Almindelige fejl
At undervurdere risikofaktorer ved kendt aterosklerotisk sygdom. En patient med tidligere infarkt eller stent scorer automatisk 2 point på risikofaktor-linjen. Der er ingen grund til også at tælle hypertension og diabetes separat, kendt sygdom afgør linjen alene.
At score EKG-kriteriet på pacemakerrytme eller venstresidigt grenblok. Ingen af delene kan pålideligt aflæses for de ST-forandringer, kriteriet leder efter. Læn dig op ad de fire øvrige kriterier og den kliniske vurdering i stedet.
At behandle HEART-score som en erstatning for at udelukke STEMI. Scoren risikostratificerer patienter, der allerede er kommet igennem den indledende screening for et åbenlyst ST-elevationsinfarkt eller anden ustabil præsentation. Den svarer på “hvor stor er risikoen over de næste seks uger”, ikke “skal patienten på kateterisationslaboratoriet nu”.
At ignorere troponin-udviklingen. Scoren bruger én troponinværdi som input, men en stigende anden troponinmåling i et grænsetilfælde bør flytte patienten en risikogruppe op, selv hvis den samlede sum ikke ændrer sig.
Ofte stillede spørgsmål
Hvad står de fem bogstaver i HEART for?
Anamnese (History), EKG, Alder (Age), Risikofaktorer og Troponin. Hvert kriterium scorer 0, 1 eller 2 point, og summen ligger mellem 0 og 10.
Hvilken HEART-score regnes som lav risiko?
En sum på 0 til 3, med omkring 0,9% til 1,7% risiko for en alvorlig kardiel hændelse inden for seks uger. Kombineret med en normal troponin ved ankomst bruger mange centre den grænse til at understøtte udskrivelse samme dag.
Betyder en høj HEART-score, at patienten har et infarkt lige nu?
Ikke nødvendigvis. Det betyder, at seksugers-risikoen er høj, omkring 50% til 65% samlet set. Det udløser indlæggelse og tidlig invasiv udredning, ikke automatisk øjeblikkelig kateterisation.
Kan HEART-score erstatte en troponinmåling?
Nej. Troponin er et af de fem input, så scoren afhænger allerede af den. Mange kliniske forløb tilføjer en anden, seriel troponinmåling, før beslutningen om udskrivelse tages endeligt.