Jak obliczyć skalę HEART przy bólu w klatce piersiowej? Kryteria i przykład
Skala HEART szacuje ryzyko poważnego zdarzenia sercowego (MACE) w ciągu sześciu tygodni u pacjenta zgłaszającego się z bólem w klatce piersiowej. Oceniasz pięć kryteriów, wywiad, EKG, wiek, czynniki ryzyka i troponinę, każde na 0, 1 lub 2 punkty, co daje sumę od 0 do 10. Ta suma dzieli pacjentów na trzy grupy ryzyka i realnie wpływa na to, czy ktoś wraca do domu, zostaje na obserwacji czy trafia od razu na wczesną diagnostykę inwazyjną.
Pięć kryteriów i punktacja
Każde z pięciu kryteriów oceniasz niezależnie, zero, jeden lub dwa punkty. Suma wszystkich pięciu daje wynik końcowy w zakresie 0-10.
| Kryterium | 0 punktów | 1 punkt | 2 punkty |
|---|---|---|---|
| Wywiad (History) | Mało sugerujący niedokrwienie | Umiarkowanie sugerujący | Wysoce sugerujący (typowy obraz) |
| EKG | Prawidłowe | Nieswoiste zaburzenia repolaryzacji | Istotne odchylenie odcinka ST |
| Wiek (Age) | Poniżej 45 lat | 45-64 lata | 65 lat i więcej |
| Czynniki ryzyka | Brak znanych | 1-2 czynniki | 3 lub więcej czynników, lub znana choroba miażdżycowa |
| Troponina | W normie | 1-3x powyżej górnej granicy normy | Powyżej 3x górnej granicy normy |
Na co zwrócić uwagę przy wywiadzie, EKG i czynnikach ryzyka
Wywiad ocenia się subiektywnie, ale nie dowolnie. Ból zamostkowy, uciskowy, promieniujący do ramienia lub żuchwy, wysiłkowy, z towarzyszącymi potami, to obraz klasyczny i punktuje się go jako wysoce sugerujący (2 punkty). Ból ostry, kłujący, zależny od pozycji ciała lub reprodukowany uciskiem na klatkę piersiową punktuje się jako mało sugerujący (0 punktów), niezależnie od tego, jak bardzo pacjent jest zaniepokojony.
W EKG dwa punkty zarezerwowane są dla istotnego uniesienia lub obniżenia odcinka ST, nie dla każdej nieprawidłowości. Blok lewej odnogi pęczka Hisa, rytm ze stymulatora czy efekt digoksynowy uniemożliwiają wiarygodną ocenę tego konkretnego kryterium, bo maskują lub imitują zmiany odcinka ST. W takich przypadkach opierasz decyzję na pozostałych czterech kryteriach i ocenie klinicznej, a nie na próbie naciągnięcia punktacji EKG.
Czynniki ryzyka to nadciśnienie, hipercholesterolemia, cukrzyca, otyłość (BMI powyżej 30), aktywne palenie lub rzucenie w ciągu ostatnich 3 miesięcy, obciążający wywiad rodzinny w kierunku chorób sercowo-naczyniowych, oraz osobno, dowolna udokumentowana choroba miażdżycowa (przebyty zawał, PCI, CABG, udar, TIA, miażdżyca tętnic obwodowych). Pacjent z udokumentowaną chorobą wieńcową dostaje automatycznie 2 punkty w tym wierszu, niezależnie od tego, ile dodatkowych czynników ma jeszcze na koncie. To najczęściej pomijany szczegół całej skali.
Przykład obliczeń
58-letni mężczyzna zgłasza się z 2-godzinnym bólem zamostkowym o charakterze uciskowym, promieniującym do lewego ramienia, z towarzyszącą potliwością. W wywiadzie nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2 i czynne palenie tytoniu, czyli trzy czynniki ryzyka. EKG pokazuje nieswoiste spłaszczenie załamków T. Troponina wynosi dwukrotność górnej granicy normy.
| Kryterium | Ocena | Punkty |
|---|---|---|
| Wywiad | Wysoce sugerujący (typowy obraz) | 2 |
| EKG | Nieswoiste zaburzenia repolaryzacji | 1 |
| Wiek | 58 lat (przedział 45-64) | 1 |
| Czynniki ryzyka | 3 czynniki (nadciśnienie, cukrzyca, palenie) | 2 |
| Troponina | 2x górna granica normy | 1 |
| Suma | 7 |
Wynik 7 przesuwa pacjenta z grupy umiarkowanego ryzyka do grupy wysokiego ryzyka (7-10 punktów), co przemawia za wczesną strategią inwazyjną i konsultacją kardiologiczną, a nie za powtórzeniem troponiny i obserwacją.
Dla kontrastu, 32-letnia osoba z nietypowym, uciskowym bólem ściany klatki piersiowej zależnym od pozycji i reprodukowalnym palpacyjnie, bez czynników ryzyka, z prawidłowym EKG i prawidłową troponiną, zbiera zero punktów na każdym z pięciu kryteriów. Suma wynosi 0, ryzyko niskie, i wiele oddziałów ratunkowych wypisuje takiego pacjenta do domu bez dalszej hospitalizacji.
Oblicz na własnych wartościach
Interpretacja wyniku
| Suma punktów | Poziom ryzyka | Ryzyko MACE w 6 tygodni |
|---|---|---|
| 0-3 | Niskie | ok. 0,9-1,7% |
| 4-6 | Umiarkowane | ok. 12-16,6% |
| 7-10 | Wysokie | ok. 50-65% |
Wiele oddziałów ratunkowych łączy niski wynik z pojedynczą, prawidłową troponiną przy przyjęciu (tzw. HEART Pathway), by uzasadnić wczesny wypis bez seryjnych oznaczeń czy testów obciążeniowych. Wysoki wynik działa w drugą stronę: kieruje pacjenta do przyjęcia i wczesnej diagnostyki inwazyjnej, nawet jeśli pojedyncza troponina jeszcze nie jest jednoznacznie dodatnia.
Częste błędy
- Podwójne liczenie czynników ryzyka przy znanej chorobie miażdżycowej. Pacjent po przebytym zawale lub ze stentem dostaje automatycznie 2 punkty w tym wierszu. Nie trzeba dodatkowo sumować u niego nadciśnienia czy cukrzycy, próg 2 punktów jest już osiągnięty samą historią choroby.
- Punktowanie EKG przy bloku lewej odnogi lub rytmie ze stymulatora. Żadnego z tych zapisów nie da się wiarygodnie ocenić pod kątem zmian odcinka ST, których dotyczy to kryterium. Oprzyj się na pozostałych czterech elementach skali i ocenie klinicznej.
- Traktowanie skali HEART jako narzędzia do wykluczenia zawału z uniesieniem odcinka ST. Skala służy do stratyfikacji ryzyka u pacjentów, którzy już przeszli wstępny przesiew w kierunku oczywistego STEMI czy innej niestabilnej prezentacji. Odpowiada na pytanie “jak wysokie jest ryzyko w ciągu najbliższych 6 tygodni”, a nie “czy ten pacjent potrzebuje pracowni hemodynamiki natychmiast”.
- Ignorowanie dynamiki troponiny. Do wyniku wpisuje się jedna wartość troponiny, ale rosnąca druga troponina w granicznym przypadku powinna przesunąć postępowanie o poziom wyżej, nawet jeśli suma arytmetyczna tego nie sugeruje.
Co oznaczają litery HEART?
History (wywiad), ECG, Age (wiek), Risk factors (czynniki ryzyka) i Troponin (troponina). Każde z pięciu kryteriów punktuje się na 0, 1 lub 2, co daje sumę od 0 do 10.
Jaki wynik HEART oznacza niskie ryzyko?
Suma 0-3 punkty, co odpowiada w przybliżeniu 0,9-1,7% ryzyku poważnego zdarzenia sercowego w ciągu sześciu tygodni. W połączeniu z prawidłową początkową troponiną wiele ośrodków uznaje to za wystarczające do wczesnego wypisu.
Czy wysoki wynik HEART oznacza, że pacjent ma teraz zawał serca?
Niekoniecznie. Oznacza, że ryzyko w perspektywie sześciu tygodni jest wysokie, w granicach 50-65% w zbiorczych danych. Skutkuje to przyjęciem do szpitala i wczesną diagnostyką inwazyjną, a nie automatycznym natychmiastowym skierowaniem do pracowni hemodynamiki.
Czy skala HEART zastępuje badanie troponiny?
Nie. Troponina jest jednym z pięciu elementów skali, więc wynik już od niej zależy. Wiele protokołów dodaje drugie, seryjne oznaczenie troponiny, zanim ostatecznie zapadnie decyzja o wypisie.