Comment fonctionne le score CHA2DS2-VASc ?
Le score CHA2DS2-VASc estime le risque annuel d’accident vasculaire cérébral (AVC) chez une personne atteinte de fibrillation atriale non valvulaire. Il additionne huit critères cliniques pour un total compris entre 0 et 9 points : plus le score est élevé, plus le risque thromboembolique est important, et plus l’anticoagulation orale devient nécessaire. Un homme à 0 point ou une femme à 1 point (le point de sexe seul) sont à faible risque ; à partir de 2 points chez l’homme et de 3 points chez la femme, l’anticoagulation est recommandée.
Les huit critères et leur pondération
L’acronyme CHA2DS2-VASc résume les facteurs de risque. Deux d’entre eux, l’âge très avancé et l’antécédent d’AVC, comptent double : c’est ce que signalent les « 2 » dans le sigle.
| Lettre | Critère clinique | Points |
|---|---|---|
| C | Insuffisance cardiaque congestive ou dysfonction ventriculaire gauche | 1 |
| H | Hypertension artérielle | 1 |
| A2 | Âge ≥ 75 ans | 2 |
| D | Diabète | 1 |
| S2 | AVC, AIT ou thromboembolie antérieurs | 2 |
| V | Maladie vasculaire (infarctus du myocarde, artériopathie périphérique, plaque aortique) | 1 |
| A | Âge 65 à 74 ans | 1 |
| Sc | Sexe féminin | 1 |
Un point essentiel concerne l’âge : il n’est compté qu’une seule fois. Une personne relève soit de la tranche 65 à 74 ans (1 point), soit de la tranche ≥ 75 ans (2 points), jamais des deux. Les deux tranches d’âge sont mutuellement exclusives, ce qui explique pourquoi le score maximal est de 9 et non de 10 : on ne peut pas cumuler le 1 point de la tranche intermédiaire et les 2 points de la tranche supérieure.
Pourquoi l’AVC antérieur pèse double
Le critère S2 (antécédent d’AVC, d’AIT ou de thromboembolie) vaut 2 points parce qu’un événement thromboembolique déjà survenu est le prédicteur le plus puissant d’une récidive. Le même raisonnement s’applique à l’âge ≥ 75 ans (A2), fortement associé au risque cérébrovasculaire. Cette pondération double est ce qui distingue le CHA2DS2-VASc des scores plus anciens et lui donne sa sensibilité : elle identifie mieux les patients réellement à faible risque, chez qui l’anticoagulation apporterait plus de risque hémorragique que de bénéfice.
Un exemple chiffré
Prenons une femme de 68 ans, hypertendue et diabétique de type 2, sans antécédent d’AVC, d’insuffisance cardiaque ni de maladie vasculaire.
| Critère | S’applique ? | Points |
|---|---|---|
| Insuffisance cardiaque / dysfonction VG | Non | 0 |
| Hypertension | Oui | 1 |
| Âge ≥ 75 ans | Non | 0 |
| Diabète | Oui | 1 |
| AVC / AIT / thromboembolie | Non | 0 |
| Maladie vasculaire | Non | 0 |
| Âge 65 à 74 ans | Oui | 1 |
| Sexe féminin | Oui | 1 |
| Total | 4 |
Son score est de 4, ce qui correspond à un risque d’AVC d’environ 4,8 % par an. À ce niveau, l’anticoagulation orale est recommandée. On remarque au passage que si l’on retirait l’hypertension et le diabète, il resterait 2 points issus uniquement de l’âge et du sexe : le point de sexe féminin ne suffit donc jamais à lui seul à faire basculer vers l’anticoagulation.
Calculez avec vos valeurs
Le risque d’AVC selon le score
Le tableau ci-dessous donne le taux d’AVC annuel approximatif associé à chaque score. Ces pourcentages proviennent des cohortes de validation et servent à orienter la décision thérapeutique, non à prédire un destin individuel.
| Score CHA2DS2-VASc | Risque d’AVC par an |
|---|---|
| 0 | 0,2 % |
| 1 | 0,6 % |
| 2 | 2,2 % |
| 3 | 3,2 % |
| 4 | 4,8 % |
| 5 | 7,2 % |
| 6 | 9,7 % |
| 7 | 11,2 % |
| 8 | 10,8 % |
| 9 | 12,2 % |
La progression n’est pas parfaitement linéaire : le taux observé à 8 points (10,8 %) est légèrement inférieur à celui de 7 points dans certaines cohortes, en raison du faible nombre de patients atteignant les scores extrêmes. Cela ne change rien à la conduite à tenir, puisque tout score élevé relève de l’anticoagulation.
Que faire du résultat ?
La logique générale, dans l’esprit des recommandations de la Société européenne de cardiologie (ESC), se résume ainsi :
- Homme à 0 point ou femme à 1 point (le point de sexe seul) : pas d’anticoagulation, le risque est faible.
- Homme à 1 point ou femme à 2 points : anticoagulation à envisager, après discussion du rapport bénéfice-risque.
- Homme à 2 points ou plus ou femme à 3 points ou plus : anticoagulation orale recommandée.
Ce score évalue le risque thrombotique, jamais le risque hémorragique. Il ne dit pas quel anticoagulant choisir ni à quelle dose, et il ne remplace pas le jugement clinique du médecin, qui tient compte de la fonction rénale, des interactions médicamenteuses, des chutes et des préférences du patient. Toute décision d’instaurer ou d’arrêter une anticoagulation appartient au médecin traitant.
Erreurs fréquentes
Plusieurs pièges reviennent régulièrement dans l’interprétation du score :
- Faire basculer sur le sexe seul. Le point de sexe féminin ne justifie jamais à lui seul une anticoagulation. Il agit comme un modificateur du risque : il compte lorsque d’autres facteurs sont présents, mais une femme sans aucun autre critère (score de 1) reste à faible risque.
- Compter l’âge deux fois. Une personne de 78 ans marque 2 points pour l’âge, pas 3 : la tranche ≥ 75 ans exclut la tranche 65 à 74 ans.
- Confondre les scores. Le CHA2DS2-VASc n’est pas le CHADS2, un score plus ancien et plus grossier qu’il a remplacé parce qu’il classait trop de patients en risque « intermédiaire ». Il ne doit pas non plus être confondu avec le HAS-BLED, qui évalue le risque hémorragique et sert à peser le danger du traitement, pas son indication.
- L’appliquer à la fibrillation atriale valvulaire. Le score ne concerne que la FA non valvulaire. En présence d’une valve mécanique ou d’une sténose mitrale modérée à sévère, l’anticoagulation est indiquée quel que soit le score.
Questions fréquentes
Quel est un score CHA2DS2-VASc normal ou sûr ?
Le score le plus bas est 0, atteignable uniquement par un homme jeune sans aucun facteur de risque. Un homme à 0 point et une femme à 1 point (le seul point venant du sexe) sont considérés à faible risque et ne nécessitent généralement pas d’anticoagulation. Il n’existe pas de score « normal » universel : l’interprétation dépend du sexe, puisque le point féminin décale d’une unité les seuils de décision.
Quand faut-il débuter l’anticoagulation ?
Selon la logique générale, l’anticoagulation orale est recommandée à partir de 2 points chez l’homme et de 3 points chez la femme. Entre les deux (homme à 1 point, femme à 2 points), elle est à envisager au cas par cas. La décision finale revient toujours au médecin, qui met en balance ce risque thrombotique avec le risque hémorragique et l’état global du patient.
Quel est le score maximal ?
Le maximum est de 9 points, et non de 10, parce que les deux tranches d’âge s’excluent mutuellement. Une personne ne peut cumuler le point de la tranche 65 à 74 ans et les deux points de la tranche ≥ 75 ans : seule la plus élevée est retenue. Le total le plus haut réunit donc âge ≥ 75 ans (2), AVC antérieur (2), plus les cinq critères à 1 point.
CHA2DS2-VASc ou CHADS2 : quelle différence ?
Le CHADS2 est le prédécesseur du CHA2DS2-VASc. Il utilise moins de critères et se révèle plus grossier, plaçant beaucoup de patients dans une zone de risque intermédiaire peu exploitable. Le CHA2DS2-VASc ajoute la maladie vasculaire, la tranche d’âge 65 à 74 ans et le sexe féminin, ce qui affine l’évaluation, en particulier pour repérer les patients réellement à faible risque. C’est aujourd’hui le score de référence dans la fibrillation atriale non valvulaire.