Slik regner du ut QTc: Bazett, Fridericia, Framingham og Hodges
QTc regnes ut ved å justere det målte QT-intervallet for hjertefrekvensen, slik at verdien kan sammenlignes på tvers av ulike frekvenser og mot en fast grenseverdi. Den vanligste metoden er Bazetts formel, QTc = QT delt på kvadratroten av RR-intervallet, men Fridericia, Framingham og Hodges gir ofte et mer pålitelig bilde ved rask eller langsom puls. Under ser du alle fire formlene, en tabell med regnede eksempler ved ulike hjertefrekvenser og hvorfor det ene tallet på EKG-utskriften ikke alltid forteller hele historien.
Hvorfor QT-tiden må korrigeres for hjertefrekvens
QT-intervallet, tiden fra start av QRS-komplekset til slutten av T-bølgen, forkortes naturlig når hjertet slår raskere og forlenges når det slår langsommere. Måler du QT rått, uten å ta hensyn til frekvensen, kan du ikke avgjøre om et intervall faktisk er forlenget eller bare speiler en høy puls. Korreksjonen løser det problemet: den regner om QT til hva det ville vært ved en referansefrekvens på 60 slag i minuttet (RR = 1 sekund), slik at tallet kan sammenlignes mellom målinger tatt ved ulik puls og mot en fast terskel.
Alle fire formlene tar utgangspunkt i RR-intervallet, tiden mellom to hjerteslag i sekunder, som regnes ut fra hjertefrekvensen som RR = 60 ÷ HR:
- Bazett: QTc = QT ÷ √RR
- Fridericia: QTc = QT ÷ ∛RR
- Framingham: QTc = QT + 154 × (1 − RR)
- Hodges: QTc = QT + 1,75 × (HR − 60)
Bazett og Fridericia er potensformler som deler QT på en rot av RR. Framingham og Hodges er additive formler som legger til eller trekker fra et korreksjonsledd i stedet. Det skillet forklarer hvorfor de oppfører seg så ulikt når hjertefrekvensen beveger seg langt fra 60, som tabellen under viser.
Tabell: samme QT, fire ulike QTc-verdier
Sett QT fast til 400 ms og la bare hjertefrekvensen variere. Slik blir QTc etter hver formel, avrundet til nærmeste millisekund:
| HR (slag/min) | RR (s) | Bazett | Fridericia | Framingham | Hodges |
|---|---|---|---|---|---|
| 40 | 1,500 | 327 | 349 | 323 | 365 |
| 60 | 1,000 | 400 | 400 | 400 | 400 |
| 75 | 0,800 | 447 | 431 | 431 | 426 |
| 100 | 0,600 | 516 | 474 | 462 | 470 |
| 130 | 0,462 | 589 | 518 | 483 | 523 |
Legg merke til raden ved 60 slag i minuttet: der er RR nøyaktig 1, korreksjonsleddet i hver formel forsvinner, og alle fire gir samme svar, 400 ms. Beveger du deg bort fra 60, sprikes de. Bazett er den som avviker mest. Ved 130 slag i minuttet gir Bazett 589 ms, som leser som markert forlenget, mens Fridericia lander på bare 518 ms, en grensesone. Ved 40 slag i minuttet snur bildet: Bazett gir 327 ms, godt under de tre andre formlene, noe som kan gi falsk trygghet hos en pasient med langsom puls hvis QT faktisk er forlenget.
Regn ut med dine egne verdier
Grenseverdier og hva de betyr
Tolkningen av Bazett-QTc følger vanligvis disse grensene:
- Menn: normal ≤430 ms, grensesone 431–450 ms, forlenget >450 ms
- Kvinner: normal ≤450 ms, grensesone 451–470 ms, forlenget >470 ms
- Begge kjønn: et QTc på 500 ms eller mer regnes som markert forlenget og krever særlig oppmerksomhet, fordi risikoen for torsades de pointes, en farlig polymorf ventrikkeltakykardi, øker markant fra dette punktet.
Bazett er fra 1920, den eldste av de fire formlene, og fortsatt den mest brukte. Den er standardvalget på de fleste EKG-apparater og formelen som oftest siteres i retningslinjer. Nettopp derfor er avviket ved ekstreme frekvenser klinisk relevant: en behandler som stoler blindt på tallet apparatet skriver ut, kan bli lurt hos en pasient med rask eller langsom puls. Fridericia, som bruker kubikkrot i stedet for kvadratrot, korrigerer mindre aggressivt og følger de andre formlene tettere bort fra 60 slag i minuttet, og brukes derfor ofte i legemiddelstudier der QT-forlengelse er et sikkerhetsspørsmål. Framingham og Hodges bruker additive korreksjoner i stedet for en potensfunksjon, og de eskalerer ikke på samme måte ved ekstreme frekvenser, som er nettopp grunnen til at de ble foreslått som alternativer til Bazett.
Vanlige feil
Å stole blindt på apparatets Bazett-verdi ved unormal puls. Dette er den viktigste fallgruven, og tabellen over viser hvorfor. Ved takykardi overkorrigerer Bazett og kan utløse en falsk «forlenget»-flagg som ikke stemmer med de andre formlene. Ved bradykardi undervurderer Bazett QTc og kan gi falsk trygghet nettopp når QT faktisk er forlenget. Sjekk Fridericia som et raskt korrektiv når frekvensen ligger langt fra 60, spesielt hos pasienter med kjent risiko.
Å bruke feil grenseverdi for kjønn. Terskelen for kvinner ligger høyere enn for menn (451–470 ms grensesone mot 431–450 ms), og bruker du mannens grenser på en kvinnelig pasient, flagger du et normalt QTc som grensesone eller forlenget. Sjekk alltid at kjønnet er riktig satt før du tolker resultatet.
Å måle selve QT-intervallet unøyaktig. Uansett hvor riktig formelen brukes, blir QTc aldri bedre enn målingen den bygger på. Feil avledning, en U-bølge som blandes inn i T-bølgen, eller dårlig bestemt slutt på T-bølgen gir et QT som er systematisk for langt eller for kort, og feilen forplanter seg rett inn i QTc.
Å reagere på én enkelt måling uten videre vurdering. Et isolert forlenget QTc bør ikke tolkes alene. Sjekk elektrolyttene (lavt kalium, magnesium eller kalsium forlenger QT), gå gjennom legemiddellisten (visse antiarytmika som amiodaron og sotalol, enkelte antipsykotika som haloperidol, visse antibiotika som makrolider og fluorokinoloner, samt metadon, kan alle forlenge QT), og mål gjerne på nytt eller ta gjennomsnittet av flere slag før du konkluderer. Medfødt lang QT-syndrom er også en mulig forklaring når reversible årsaker er utelukket.
Vanlige spørsmål
Hvorfor gir de fire formlene ulikt svar for samme pasient?
Fordi de korrigerer for hjertefrekvens på ulike måter. Bazett og Fridericia deler QT på en rot av RR-intervallet, mens Framingham og Hodges legger til eller trekker fra et korreksjonsledd. Ved nøyaktig 60 slag i minuttet gir alle fire samme svar, siden korreksjonsleddet blir null. Jo lenger unna 60 pulsen er, desto mer sprikes formlene, og Bazett er den som avviker mest.
Hvilken formel bør jeg stole mest på ved en rask eller langsom puls?
Fridericia regnes ofte som mer pålitelig enn Bazett langt fra 60 slag i minuttet, fordi kubikkroten korrigerer mindre aggressivt og formelen ikke overkorrigerer ved takykardi eller undervurderer ved bradykardi på samme måte. Det er derfor Fridericia ofte foretrekkes i legemiddelstudier. Framingham og Hodges er også gode alternativer siden de additive korreksjonene ikke eskalerer like kraftig ved ekstreme frekvenser. Ingen av formlene er perfekt, så ved tvil bør flere formler sammenlignes, ikke bare én.
Hva regnes som et markert forlenget QTc?
Et QTc på 500 ms eller mer regnes som markert forlenget hos begge kjønn og krever særlig oppmerksomhet, fordi risikoen for torsades de pointes øker tydelig fra dette nivået. De vanlige grensene for forlenget er ellers over 450 ms hos menn og over 470 ms hos kvinner, med en grensesone rett under (431–450 ms for menn, 451–470 ms for kvinner).
Hva kan gi et falskt forlenget eller falskt normalt QTc?
En vanlig fallgruve er dårlig måling av selve QT-intervallet, for eksempel feil avledning, en U-bølge som blandes inn i T-bølgen, eller unøyaktig bestemt slutt på T-bølgen. En annen er å bruke Bazett ukritisk ved ekstreme hjertefrekvenser, som kan gi et falskt «forlenget» ved takykardi eller skjule en reell forlengelse ved bradykardi. Elektrolyttforstyrrelser og QT-forlengende legemidler kan også påvirke resultatet fra måling til måling, så en enkelt avlesning bør aldri stå alene.