Så räknar du ut QTc (Bazett, Fridericia, Framingham, Hodges)
QTc är QT-tiden korrigerad för hjärtfrekvens, och den vanligaste formeln är Bazetts: QTc = QT ÷ √RR, där RR är tiden mellan hjärtslagen i sekunder (RR = 60 ÷ hjärtfrekvens). Tre andra formler, Fridericia, Framingham och Hodges, korrigerar samma QT på olika sätt och kan skilja sig från Bazett med tiotals millisekunder vid snabb eller långsam puls.
Den här guiden går igenom alla fyra formlerna, visar en räknad jämförelsetabell vid ett fast QT över flera pulsnivåer, och tar upp de misstag som ger ett felaktigt QTc-värde i praktiken.
Varför måste QT korrigeras för puls?
QT-tiden på ett EKG mäter tiden från Q-vågens start till T-vågens slut, alltså hela tiden för kammarnas depolarisering och repolarisering. Den är inte ett fast tal: QT förkortas när hjärtat slår snabbare och förlängs när det slår långsammare. Ett QT på 400 ms kan vara helt normalt vid en puls på 60 och tydligt avvikande vid en puls på 100.
Just den pulsberoendet gör att rått QT är dåligt att jämföra rakt av. Du kan inte bedöma ett enskilt värde mot ett fast gränsvärde, eller jämföra två EKG tagna vid olika puls, utan att först korrigera för frekvens. QTc löser det genom att fråga: vad skulle detta QT ha varit om hjärtfrekvensen varit 60 slag per minut? De fyra formlerna nedan svarar alla på den frågan, men med olika antaganden om hur QT och puls hänger ihop.
- Bazett: QTc = QT ÷ √RR
- Fridericia: QTc = QT ÷ ∛RR
- Framingham: QTc = QT + 154 × (1 − RR)
- Hodges: QTc = QT + 1,75 × (HR − 60)
Bazett och Fridericia är potenskorrektioner byggda kring RR-intervallet i sekunder. Framingham och Hodges är additiva korrektioner byggda direkt på hur långt pulsen ligger från 60 slag per minut. Den skillnaden i angreppssätt är precis varför formlerna glider isär vid extrem puls, vilket tabellen nedan visar konkret.
Räknat exempel: QT fast vid 400 ms
Håll QT konstant på 400 ms och variera bara hjärtfrekvensen. Alla formler är eniga vid 60 slag per minut, eftersom RR då är exakt 1 sekund och varje korrektionsterm blir noll (eller, för Bazett och Fridericia, en division med 1). Rör man sig bort från 60 drar formlerna isär.
| Puls (slag/min) | RR (s) | Bazett | Fridericia | Framingham | Hodges |
|---|---|---|---|---|---|
| 40 | 1,500 | 327 | 349 | 323 | 365 |
| 60 | 1,000 | 400 | 400 | 400 | 400 |
| 75 | 0,800 | 447 | 431 | 431 | 426 |
| 100 | 0,600 | 516 | 474 | 462 | 470 |
| 130 | 0,462 | 589 | 518 | 483 | 523 |
Två saker sticker ut. För det första: vid 60 slag per minut är alla fyra värden identiska, 400 ms, exakt lika med QT som matades in, eftersom RR = 1 gör att varje korrektionsterm försvinner. Den raden är en enkel sanitetskontroll för vilken QTc-kalkylator som helst, den här inkluderad: den ska återge det råa QT oförändrat exakt vid 60 slag per minut.
För det andra: Bazett glider iväg mest när pulsen rör sig i endera riktningen, och den gör det åt olika håll beroende på riktning. Vid den snabba änden, puls 130, ger Bazett 589 ms, ett tydligt förlängt värde, medan Fridericia bara ger 518 ms, högst gränsvärde. Bazett överkorrigerar vid hög puls och driver upp QTc mer än de tre andra formlerna är överens om är rimligt. Vid den långsamma änden, puls 40, ger Bazett 327 ms, klart lägre än Fridericias 349, Framinghams 323 och Hodges 365. Där underkorrigerar Bazett i stället, vilket betyder att den kan dölja ett QT som faktiskt är förlängt hos en patient med bradykardi.
Räkna med dina egna värden
Referensvärden
Gränserna nedan gäller Bazetts QTc, det värde som oftast rapporteras av EKG-apparater och citeras i riktlinjer:
| Normal | Gränsvärde | Förlängd | |
|---|---|---|---|
| Man | ≤ 430 ms | 431 till 450 ms | > 450 ms |
| Kvinna | ≤ 450 ms | 451 till 470 ms | > 470 ms |
Ett QTc på 500 ms eller mer är tydligt förlängt oavsett kön och kräver särskild försiktighet, eftersom risken för torsades de pointes, en farlig polymorf kammartakykardi, då är reell.
Vanliga misstag
Att lita blint på apparatens Bazett-värde vid extrem puls. Bazett är den äldsta korrektionen (1920) och fortfarande den som skrivs ut på de flesta EKG-apparater och citeras i de flesta riktlinjer, vilket är precis varför dess bias spelar roll. Som tabellen ovan visar kan en takykard patients automatiska QTc läsas som förlängt medan Fridericia, Framingham och Hodges alla säger gränsvärde eller normalt. En bradykard patients automatiska QTc kan läsas som normalt medan de tre andra formlerna säger något annat, en falsk trygghet precis i den situation man minst har råd med den. När pulsen ligger klart utanför 60 till 100 slag per minut är det värt att kontrollera en andra formel i stället för att läsa standardvärdet isolerat. Fridericia föredras särskilt inom läkemedelssäkerhet och QT-studier eftersom den håller sig närmare de andra formlerna bortom 60 slag per minut.
Att använda fel könsspecifikt gränsvärde. Gränserna för normalt och förlängt skiljer sig mellan män och kvinnor, och blandar man ihop dem, eller struntar i att justera förväntningarna alls, förändras det om ett givet QTc flaggas eller inte. Bekräfta vilket gränsvärde som gäller innan du kallar ett värde normalt eller avvikande.
Att mata formeln med ett dåligt uppmätt QT. Ingen korrektionsformel kan reparera en dålig mätning. Vanliga felkällor är att mäta i fel avledning, att räkna in en tydlig U-våg som om den vore del av T-vågen, och dålig bestämning av exakt var T-vågen slutar mot baslinjen. QTc är aldrig bättre än det QT som matas in i det.
Att reagera på ett enskilt, isolerat värde. Ett förlängt QTc bör först utlösa en kontroll av reversibla orsaker: QT-förlängande läkemedel (amiodaron, sotalol, haloperidol, makrolider eller fluorokinoloner, metadon, med flera), elektrolytrubbningar (lågt kalium, magnesium eller kalcium), och, om dessa uteslutits, ett möjligt medfött långt QT-syndrom. Det är också värt att upprepa mätningen eller medelvärdesbilda över några slag i stället för att agera på en enda EKG-remsa.
Vanliga frågor
Vilken QTc-formel bör jag använda?
Bazett är den mest använda och standardvärdet på de flesta EKG-apparater, så det är det talet du oftast ser. Fridericia är i allmänhet mer träffsäker bortom 60 slag per minut och föredras i många läkemedelsstudier. Framingham och Hodges, båda additiva korrektioner, undviker Bazetts tendens att skena vid extrem puls. Ligger pulsen nära 60 till 100 slag per minut är formlerna så pass eniga att valet sällan spelar roll, men utanför det intervallet är det värt att kontrollera mer än en.
Varför ger alla fyra formler samma svar vid 60 slag per minut?
Vid en puls på 60 slag per minut är RR exakt 1 sekund. Att dela med kvadratroten eller kubikroten ur 1 lämnar QT oförändrat, och Framinghams och Hodges korrektionstermer bygger båda på att RR eller pulsen avviker från just den referenspunkten, så de blir noll. QTc är helt enkelt lika med QT vid 60 slag per minut, oavsett formel.
Varför avviker Bazett från de andra formlerna vid snabb eller långsam puls?
Bazett korrigerar med kvadratroten ur RR, en starkare korrektion än Fridericias kubikrot och en helt annan form än de additiva korrektionerna i Framingham och Hodges. Den starkare, icke-linjära korrektionen överkorrigerar vid hög puls, vilket ger ett uppblåst QTc, och underkorrigerar vid låg puls, vilket ger ett QTc som läses lägre än det troligen borde. Den räknade tabellen ovan visar storleken på gapet vid puls 130 och puls 40.
Vad orsakar ett verkligt förlängt QTc?
De vanligaste orsakerna är QT-förlängande läkemedel (vissa antiarytmika, antipsykotika och antibiotika, plus metadon), elektrolytrubbningar som lågt kalium, magnesium eller kalcium, samt medfött långt QT-syndrom. Ett förlängt QTc av någon av dessa orsaker höjer risken för torsades de pointes, så att identifiera och åtgärda en reversibel orsak är första steget efter att värdet bekräftats.